Operación diaria
Historia clínica
Antecedentes, alergias, medicamentos, condiciones crónicas y notas permanentes del paciente con guardado automático.
La Historia clínica es la sección del expediente donde vive la información permanente del paciente: lo que aplica a cualquier visita y debe estar siempre visible para el equipo.
A diferencia de las Consultas —que documentan cada visita por separado— aquí registras el contexto clínico de fondo del paciente.
Cómo entrar
- Abre el paciente desde Pacientes.
- En el menú lateral del expediente, elige Historia clínica.
En móvil, abre el menú con el ícono ☰ en la cabecera del expediente.
Cómo se guarda la información
La historia usa autosave por sección:
- Tras unos 2 segundos sin escribir, la pestaña activa se envía al servidor.
- Un indicador en la parte superior derecha muestra Guardando…, Guardado o un mensaje de error si algo falló.
- Si cambias de pestaña o sales de la sección, el último borrador pendiente se envía antes de cerrar para no perder texto.
No existe un botón Guardar global: cada sección viaja sola para que dos miembros del equipo puedan editar bloques distintos sin pisarse.
Las cuatro pestañas
1. Antecedentes
Tres bloques en una misma pestaña, cada uno con lista estructurada + un campo de texto libre complementario para detalles que no encajen en la lista:
| Bloque | Qué documentar | Campos por ítem |
|---|---|---|
| Heredo-familiares | Enfermedades relevantes en familiares directos. | Enfermedad, parentesco, notas. |
| Personales patológicos | Enfermedades previas, cirugías, hospitalizaciones, alergias previas u “otro”. | Nombre, tipo, fecha (libre), notas. |
| Personales no patológicos | Hábitos y estilo de vida que influyen en el plan de atención. | Tabaco, alcohol y ejercicio en frecuencia (Nunca, Ocasional, Frecuente, Diario, Exfumador, Exconsumidor) + alimentación y sueño en texto corto. |
Usa la lista para lo estructurado y el texto libre para matices clínicos.
2. Alergias y medicamentos
Tres bloques relacionados, con captura por ítem:
| Bloque | Campos por ítem | Notas |
|---|---|---|
| Alergias | Sustancia, severidad (Leve / Moderada / Severa o sin clasificar), reacción, notas. | Cada alergia capturada activa la alerta global del expediente. |
| Medicamentos en uso | Nombre, dosis, frecuencia, desde, motivo, prescritor. | Para tratamientos crónicos o habituales, no medicación puntual de una visita. |
| Suplementos | Nombre, dosis, frecuencia. | Vitaminas, minerales u otros que el paciente refiera. |
La cabecera del expediente y el Resumen del paciente leen este bloque para mostrar la etiqueta Alergias cuando hay al menos un ítem documentado.
3. Condiciones crónicas
Padecimientos vigentes que deben vigilarse en cada visita (diabetes, hipertensión, asma, ERC, etc.).
Por ítem capturas:
- Diagnóstico y fecha de diagnóstico (texto libre).
- Severidad: Leve, Moderada, Severa o Controlada.
- En tratamiento: sí / no.
- Notas clínicas breves.
Esta sección describe el estado base del paciente; el diagnóstico agudo del día se anota en la consulta correspondiente.
4. Notas generales
Campo libre largo para observaciones permanentes que no caben en los bloques anteriores: contexto social, preferencias de comunicación, apoyos externos, recordatorios clínicos.
Evita duplicar información que ya vive en Identidad (contacto) o Administrativo (facturación), salvo que tenga relevancia clínica directa.
Cuándo usar cada sección
| Situación | Dónde registrarlo |
|---|---|
| Reacción alérgica conocida (penicilina, mariscos, látex…). | Alergias y medicamentos → Alergias. |
| Cirugía pasada o internamiento previo. | Antecedentes → Patológicos. |
| Diagnóstico crónico vigente con seguimiento. | Condiciones crónicas. |
| Hallazgo agudo o sospecha del día. | Consultas → Notas o SOAP de esa visita. |
| Recordatorio del paciente sin valor clínico (cumpleaños, bonos…). | Mejor en Identidad o tu sistema de notas administrativas. |
Relación con otras secciones
| Sección | Diferencia clave |
|---|---|
| Consultas | Cada fila es un evento con fecha: motivo, exploración, notas, signos vitales y archivos de esa visita. |
| Historia clínica | Información transversal y persistente, aplica a todas las visitas. |
| Recetas | Vista global de todas las recetas del paciente. |
| Documentos y planes | Estudios, archivos y planes de tratamiento. |
Permisos y trazabilidad
- Quien pueda ver o editar pacientes según los permisos de tu clínica puede consultar o modificar la historia.
- Las acciones quedan reflejadas en la Bitácora de actividad para Propietario y Administrador según el tipo de cambio.
Buenas prácticas
- Actualiza alergias y medicamentos en la primera cita y en cada cambio relevante (nuevo especialista, nueva medicación externa).
- Usa Condiciones crónicas para lo estable; el diagnóstico agudo va en la consulta del día.
- No copies notas largas de una sola visita en Notas generales: registra el hecho estable y deja el relato narrativo dentro de la consulta correspondiente.
Note
Si tu clínica está migrando expedientes en papel, prioriza alergias, medicamentos crónicos y condiciones activas. Los antecedentes extensos pueden completarse en sesiones posteriores sin frenar la operación.